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PUBBLICAZIONI
" Il ruolo dellanamnesi nel
percorso diagnostico del paziente potenzialmente affetto da disturbi artro-muscolari
dellapparato stomatognatico. "
(Guglielmo Gagnesi Università degli Studi di
Ferrara, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Direttore: Dott. Giuseppe
Siciliani)
Riassunto
Il primo contatto con il paziente è
fondamentale e può significativamente condizionare il rapporto terapeutico che ci
accompagnerà per tutta la durata della cura eventualmente necessaria. Tutta
lesperienza e la conoscenza delloperatore sono stimolate già dalla raccolta
dei dati anamnestici. Un loro inquadramento sistematico ed una loro adeguata
interpretazione, possono orientarci verso un ipotesi diagnostica che non infrequentemente
viene confermata dal proseguimento delle nostre indagini. Lo scopo di questo lavoro è
quello di sottolineare limportanza e la delicatezza di questa fase, suggerendo degli
spunti che possano guidare un operatore ancora inesperto,ad eseguire una diagnosi accurata
attraverso una scrupolosa raccolta dei dati anamnestici.
Introduzione
Dei diversi aspetti che riguardano
il grande e complesso capitolo della diagnosi, vogliamo sottolineare il ruolo determinante
rappresentato da un adeguato approccio anamnestico.
Sappiamo dai fondamentali della Clinica Medica che unaccurata raccolta
delle informazione fornite dal paziente, relativamente ai suoi disturbi, integrata con
delle domande finalizzate ad indagare gli aspetti tralasciati dal P., è in grado di
fornirci delle indicazioni preziosissime sulla possibile diagnosi.
A questo proposito sappiamo che una delle difficoltà che spesso rendono
improduttiva la parte anamnestica risiede nella scarsa capacità di ascolto del
professionista. Questa consegue ad un tipo di approccio con il paziente derivante dal
lavoro quotidiano che, diversamente da quanto accade con il paziente disfunzionale, non
richiede particolari capacità di ascolto e soprattutto abitua loperatore a dei
tempi di lavoro dedicati prevalentemente alla parte attiva, considerando come passiva la
parte dedicata alla raccolta dei dati anamnestici.
Per incoraggiare coloro che si avvicinano occasionalmente a queste
problematiche ad unattenzione maggiore al racconto del paziente, vogliamo
sottolineare i vantaggi che possono derivare dal dedicare tutto il tempo che sarà
necessario ad unaccurata raccolta dei dati che possono emergere durante
lanmnesi.
1°) Se abbiamo saputo gestire bene questa prima
fase, inizieremo lesame obiettivo del paziente con un orientamento diagnostico
sufficientemente definito, utile per concentrare la nostra attenzione sul distretto che
riteniamo essere interessato dal problema.
2°) La raccolta delle informazioni fornite dal
paziente richiede tempo e concentrazione da parte delloperatore. Questo impegno
viene apprezzato moltissimo dal paziente che manifesta una fiducia crescente, sviluppando
una sempre maggiore confidenza tanto da arrivare al termine di questa fase con la
consapevolezza che il suo disturbo è stato analizzato da tutti i punti di vista. A noi
spetta il compito di interpretare sia il suo linguaggio verbale che quello non verbale, in
modo da poter capire qual è labitus psicologico del paziente e quanto la componente
non organica possa influenzare leventuale patologia in atto.
3°) Il colloquio iniziale permette di
comprendere qualè il peso e limportanza che il paziente dà ai suoi disturbi.
Non infrequentemente capitano dei pazienti in prima visita inviati da uno scrupoloso
Collega che vuole essere tranquillizzato prima di intraprendere una qualche cura. In
questi casi può capitare che il paziente non è neanche consapevole dei suoi disturbi,
tanto da viverli con totale serenità senza sentirsi minimamente penalizzato da una
modesta alterazione articolare. Quando il colloquio iniziale ci fa comprendere di essere
in una situazione di questo tipo, si deve rispettare il valore che il paziente attribuisce
al suo disturbo, proponendo una terapia solo nei casi in cui e resa assolutamente
indispensabile dalla convinzione che il P. si possa scompensare repentinamente. In linea
generale possiamo affermare che in mancanza di una richiesta esplicita di intervento da
parte del paziente è buona norma non procedere con nessun tipo di terapia, tanto mene se
irreversibile.
LAnamnesi
Abbiamo sinteticamente argomentato i
principali vantaggi che possiamo trarre da un corretto approccio iniziale. Siamo
consapevoli che il racconto che ci propone il paziente è raramente organico e capace di
sottolineare gli aspetti per noi più importanti. E più frequente che il paziente
tenda ad enfatizzare un sintomo che è poco importante per il medico, mentre sorvola su un
evento che noi possiamo giudicare significativo per impostare un percorso investigativo
che ci condurrà verso la giusta diagnosi. Può risultare profiquo consentire al paziente
di parlare liberamente anche se ciò può comportare un certo investimento temporale,
essendo consapevoli che "la malattia spesso svela i suoi segreti in una parentesi
casuale".
E utile osservare che non dobbiamo minimamente influenzare il paziente
durante la raccolta dei dati e dobbiamo scrupolosamente annotare (anche solo mentalmente)
aspetti del problema che possono esulare dalla nostra consuetudine o addirittura dalla
nostra cultura. Sono lumiltà e la curiosità che ci consentono di procedere verso
nuove acquisizioni capaci di aumentare le nostre possibilità di dare sollievo ai malati.
Nei casi in cui il medico esperto si muove con estrema disinvoltura si può
invece trovare in difficoltà chi di esperienza ne ha poca, per cui riteniamo utile
fornire un elenco di domande, possibilmente da mentalizzare che possono
risultare un aiuto prezioso per condurre un esame anamnestico con la dovuta organicità e
per stimolare il paziente a rispondere a dei quesiti su aspetti che durante il racconto
spontaneo non sono stati sviluppati in modo adeguato o addirittura neppure mensionati.
Alcune sono prive di commento per la loro ovvietà, altre verranno accompagnate da una
breve spiegazione
Riferisce qualche dolore al capo?
Le seguenti azioni provocano dolore:
masticare-deglutire-sbadigliare-parlare
Il dolore è presente anche a riposo, ma
durante la funzione si esalta?
Le suddette azioni vengono svolte con fatica o
con impaccio? NOTA: Se il paziente risponde negativamente a questi ultimi tre quesiti (
2,3,4 ), con molta probabilità si è sottoposto a visita per richiesta del suo medico di
riferimento, senza però avere nessuna motivazione soggettiva per intraprendere alcun
trattamento.
Ha la sensazione che la sua apertura sia
ridotta?
Se si, da quanto tempo.
Sente dei rumori quando apre o chiude la bocca?
Se si, a destra, a sinistra, da entrambi i
lati.
Definirebbe il rumore come : uno scatto - uno
sfregamento di sabbia - un rumore di carta accartocciata.
Se il rumore è bilaterale, è contemporaneo?
Il rumore si associa a dolore? NOTA: Tnendo
presente che nella maggior parte dei clik non facciamo assolutamente niente, se la
risposta è affermativa, la presenza del dolore ci impone di intervenire sempre.
Ricorda traumi mandibolari violenti?
Ha avuto dei colpi di frusta?
Ha avuto degli interventi in anestesia
generale? NOTA: Il colpo di frusta e lintubazione per anestesia generale possono
provocare serissimi danni alle ATM.
E consapevole di serrare i denti durante
il giorno?
E consapevole di digrignare i denti
durante la notte?
La mattina si sveglia stanca/o e con i denti
indolenziti? NOTA: Un sintomo ricorrente nei pazienti con intensa attività parafunzionale
notturna e quello di svegliarsi stanchi al mattino, pur avendo dormito un numero di ore
adeguato alle sue abitudini.
Dorme un numero di ore per lei sufficienti?
La qualità del sonno è soddisfacente? NOTA:
Dormire male o dormire poco o è conseguenza dello stress psicologico o lo procura.
Come si definirebbe da un punto di vista
emotivo?
Pensa di attraversare un periodo
particolarmente impegnativo, da un punto di vista emotivo?
Ha notato se quando è più tesa/o i disturbi
aumentano?
Si mangia le unghie?
Mastica per molte ore al giorno le chewing gum?
Svolge regolare attività fisica?
E in cura presso qualche altro
specialista per disturbi che dipendono dallo stress? NOTA: Il Dermatologo e
lOmeopata sono figure abbastanza ricorrenti nella vita dei pazienti emotivamente
impegnati.
Assume qualche farmaco per normalizzare il
sonno e/o lumore?
Conclusioni
Fortunatamente sullanamnesi
non ci sono discussioni in corso e ed è unanime il riconoscimento della sua importanza.
Nella quotidianità di molti studi odontoiatrici, per la peculiarità delle patologie
trattate, questa fase è sviluppata in modo frettoloso e superficiale. Il paziente
disfunzionale prevede invece un approccio completamente diverso che potremmo definire
insolito per le consuetudini di un normale studio dentistico. I suggerimenti
che abbiamo fornito per lo sviluppo di un rapporto iniziale con il paziente, fondato
sullascolto e completato da eventuali domande tese a investigare aspetti non
affrontati dal paziente nel suo racconto, crediamo che possa fornire un utile contributo
al miglioramento della comprensione dei P. con disturbi artro-muscolari.
Bibliografia
HARRISONs. Principi di Medicina interna e
Terapia. 2° ed. Milano: Vallardi; 1975-76
MOLINA M. Disturbi dellarticolazione
temporo-mandibolare. Milano: Iilic Editrice; 1994
MOLINA M. Disturbi del sistema muscolo
scheletrico masticatorio. Milano: Ilic Editrice; 1999
OKESON JP. Il trattamento delle disfunzioni e
dei disordini temporo-mandibolari. 3° ed. Bologna: Martina; 1997.
PALLA S. Mioartropatie del sistema masticatorio
e dolori orofacciali. Milano: RC Libri; 2001
N.B. Articolo già pubblicato sulla Rivista di
Ortognatodonzia, Organo ufficiale della SIDO