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I CORSI di AGGIORNAMENTO - 2004

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PUBBLICAZIONI

" Il ruolo dell’anamnesi nel percorso diagnostico del paziente potenzialmente affetto da disturbi artro-muscolari dell’apparato stomatognatico. "
(Guglielmo Gagnesi Università degli Studi di Ferrara, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Direttore: Dott. Giuseppe Siciliani)

Riassunto

   Il primo contatto con il paziente è fondamentale e può significativamente condizionare il rapporto terapeutico che ci accompagnerà per tutta la durata della cura eventualmente necessaria. Tutta l’esperienza e la conoscenza dell’operatore sono stimolate già dalla raccolta dei dati anamnestici. Un loro inquadramento sistematico ed una loro adeguata interpretazione, possono orientarci verso un ipotesi diagnostica che non infrequentemente viene confermata dal proseguimento delle nostre indagini. Lo scopo di questo lavoro è quello di sottolineare l’importanza e la delicatezza di questa fase, suggerendo degli spunti che possano guidare un operatore ancora inesperto,ad eseguire una diagnosi accurata attraverso una scrupolosa raccolta dei dati anamnestici.

Introduzione

   Dei diversi aspetti che riguardano il grande e complesso capitolo della diagnosi, vogliamo sottolineare il ruolo determinante rappresentato da un adeguato approccio anamnestico.
   Sappiamo dai fondamentali della Clinica Medica che un’accurata raccolta delle informazione fornite dal paziente, relativamente ai suoi disturbi, integrata con delle domande finalizzate ad indagare gli aspetti tralasciati dal P., è in grado di fornirci delle indicazioni preziosissime sulla possibile diagnosi.
   A questo proposito sappiamo che una delle difficoltà che spesso rendono improduttiva la parte anamnestica risiede nella scarsa capacità di ascolto del professionista. Questa consegue ad un tipo di approccio con il paziente derivante dal lavoro quotidiano che, diversamente da quanto accade con il paziente disfunzionale, non richiede particolari capacità di ascolto e soprattutto abitua l’operatore a dei tempi di lavoro dedicati prevalentemente alla parte attiva, considerando come passiva la parte dedicata alla raccolta dei dati anamnestici.
   Per incoraggiare coloro che si avvicinano occasionalmente a queste problematiche ad un’attenzione maggiore al racconto del paziente, vogliamo sottolineare i vantaggi che possono derivare dal dedicare tutto il tempo che sarà necessario ad un’accurata raccolta dei dati che possono emergere durante l’anmnesi.

1°) Se abbiamo saputo gestire bene questa prima fase, inizieremo l’esame obiettivo del paziente con un orientamento diagnostico sufficientemente definito, utile per concentrare la nostra attenzione sul distretto che riteniamo essere interessato dal problema.

2°) La raccolta delle informazioni fornite dal paziente richiede tempo e concentrazione da parte dell’operatore. Questo impegno viene apprezzato moltissimo dal paziente che manifesta una fiducia crescente, sviluppando una sempre maggiore confidenza tanto da arrivare al termine di questa fase con la consapevolezza che il suo disturbo è stato analizzato da tutti i punti di vista. A noi spetta il compito di interpretare sia il suo linguaggio verbale che quello non verbale, in modo da poter capire qual è l’abitus psicologico del paziente e quanto la componente non organica possa influenzare l’eventuale patologia in atto.

3°) Il colloquio iniziale permette di comprendere qual’è il peso e l’importanza che il paziente dà ai suoi disturbi. Non infrequentemente capitano dei pazienti in prima visita inviati da uno scrupoloso Collega che vuole essere tranquillizzato prima di intraprendere una qualche cura. In questi casi può capitare che il paziente non è neanche consapevole dei suoi disturbi, tanto da viverli con totale serenità senza sentirsi minimamente penalizzato da una modesta alterazione articolare. Quando il colloquio iniziale ci fa comprendere di essere in una situazione di questo tipo, si deve rispettare il valore che il paziente attribuisce al suo disturbo, proponendo una terapia solo nei casi in cui e resa assolutamente indispensabile dalla convinzione che il P. si possa scompensare repentinamente. In linea generale possiamo affermare che in mancanza di una richiesta esplicita di intervento da parte del paziente è buona norma non procedere con nessun tipo di terapia, tanto mene se irreversibile.

L’Anamnesi

   Abbiamo sinteticamente argomentato i principali vantaggi che possiamo trarre da un corretto approccio iniziale. Siamo consapevoli che il racconto che ci propone il paziente è raramente organico e capace di sottolineare gli aspetti per noi più importanti. E’ più frequente che il paziente tenda ad enfatizzare un sintomo che è poco importante per il medico, mentre sorvola su un evento che noi possiamo giudicare significativo per impostare un percorso investigativo che ci condurrà verso la giusta diagnosi. Può risultare profiquo consentire al paziente di parlare liberamente anche se ciò può comportare un certo investimento temporale, essendo consapevoli che "la malattia spesso svela i suoi segreti in una parentesi casuale".
   E’ utile osservare che non dobbiamo minimamente influenzare il paziente durante la raccolta dei dati e dobbiamo scrupolosamente annotare (anche solo mentalmente) aspetti del problema che possono esulare dalla nostra consuetudine o addirittura dalla nostra cultura. Sono l’umiltà e la curiosità che ci consentono di procedere verso nuove acquisizioni capaci di aumentare le nostre possibilità di dare sollievo ai malati.
   Nei casi in cui il medico esperto si muove con estrema disinvoltura si può invece trovare in difficoltà chi di esperienza ne ha poca, per cui riteniamo utile fornire un elenco di domande, possibilmente da “mentalizzare” che possono risultare un aiuto prezioso per condurre un esame anamnestico con la dovuta organicità e per stimolare il paziente a rispondere a dei quesiti su aspetti che durante il racconto spontaneo non sono stati sviluppati in modo adeguato o addirittura neppure mensionati. Alcune sono prive di commento per la loro ovvietà, altre verranno accompagnate da una breve spiegazione

  1. Riferisce qualche dolore al capo?

  2. Le seguenti azioni provocano dolore: masticare-deglutire-sbadigliare-parlare

  3. Il dolore è presente anche a riposo, ma durante la funzione si esalta?

  4. Le suddette azioni vengono svolte con fatica o con impaccio? NOTA: Se il paziente risponde negativamente a questi ultimi tre quesiti ( 2,3,4 ), con molta probabilità si è sottoposto a visita per richiesta del suo medico di riferimento, senza però avere nessuna motivazione soggettiva per intraprendere alcun trattamento.

  5. Ha la sensazione che la sua apertura sia ridotta?

  6. Se si, da quanto tempo.

  7. Sente dei rumori quando apre o chiude la bocca?

  8. Se si, a destra, a sinistra, da entrambi i lati.

  9. Definirebbe il rumore come : uno scatto - uno sfregamento di sabbia - un rumore di carta accartocciata.

  10. Se il rumore è bilaterale, è contemporaneo?

  11. Il rumore si associa a dolore? NOTA: Tnendo presente che nella maggior parte dei clik non facciamo assolutamente niente, se la risposta è affermativa, la presenza del dolore ci impone di intervenire sempre.

  12. Ricorda traumi mandibolari violenti?

  13. Ha avuto dei colpi di frusta?

  14. Ha avuto degli interventi in anestesia generale? NOTA: Il colpo di frusta e l’intubazione per anestesia generale possono provocare serissimi danni alle ATM.

  15. E’ consapevole di serrare i denti durante il giorno?

  16. E’ consapevole di digrignare i denti durante la notte?

  17. La mattina si sveglia stanca/o e con i denti indolenziti? NOTA: Un sintomo ricorrente nei pazienti con intensa attività parafunzionale notturna e quello di svegliarsi stanchi al mattino, pur avendo dormito un numero di ore adeguato alle sue abitudini.

  18. Dorme un numero di ore per lei sufficienti?

  19. La qualità del sonno è soddisfacente? NOTA: Dormire male o dormire poco o è conseguenza dello stress psicologico o lo procura.

  20. Come si definirebbe da un punto di vista emotivo?

  21. Pensa di attraversare un periodo particolarmente impegnativo, da un punto di vista emotivo?

  22. Ha notato se quando è più tesa/o i disturbi aumentano?

  23. Si mangia le unghie?

  24. Mastica per molte ore al giorno le chewing gum?

  25. Svolge regolare attività fisica?

  26. E’ in cura presso qualche altro specialista per disturbi che dipendono dallo stress? NOTA: Il Dermatologo e l’Omeopata sono figure abbastanza ricorrenti nella vita dei pazienti emotivamente impegnati.

  27. Assume qualche farmaco per normalizzare il sonno e/o l’umore?

Conclusioni

   Fortunatamente sull’anamnesi non ci sono discussioni in corso e ed è unanime il riconoscimento della sua importanza. Nella quotidianità di molti studi odontoiatrici, per la peculiarità delle patologie trattate, questa fase è sviluppata in modo frettoloso e superficiale. Il paziente disfunzionale prevede invece un approccio completamente diverso che potremmo definire “insolito” per le consuetudini di un normale studio dentistico. I suggerimenti che abbiamo fornito per lo sviluppo di un rapporto iniziale con il paziente, fondato sull’ascolto e completato da eventuali domande tese a investigare aspetti non affrontati dal paziente nel suo racconto, crediamo che possa fornire un utile contributo al miglioramento della comprensione dei P. con disturbi artro-muscolari.

Bibliografia

  1. HARRISON’s. Principi di Medicina interna e Terapia. 2° ed. Milano: Vallardi; 1975-76

  2. MOLINA M. Disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare. Milano: Iilic Editrice; 1994

  3. MOLINA M. Disturbi del sistema muscolo scheletrico masticatorio. Milano: Ilic Editrice; 1999

  4. OKESON JP. Il trattamento delle disfunzioni e dei disordini temporo-mandibolari. 3° ed. Bologna: Martina; 1997.

  5. PALLA S. Mioartropatie del sistema masticatorio e dolori orofacciali. Milano: RC Libri; 2001

 

N.B. Articolo già pubblicato sulla Rivista di Ortognatodonzia, Organo ufficiale della SIDO

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